• Piazzetta Maestri del Lavoro d'Italia 13 - Quartiere della fornace - 35026 Conselve Padova
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    N.69-16/04/2013 Ordine Medici di Pd
  • Aut.ne Regionale B54  
DM. 18-12-82 - DM. 28-2-8
  • Autorizzazione Comune di Conselve N.07 del 10/12/2012
N.07 del 10/12/2012

Scheda di valutazione MEDICO – SPORTIVA

La seguente scheda è strettamente personale; deve essere compilata e firmata dall’atleta (o dal genitore, se minorenne).

Si richiede di compilare tutti i campi obbligatori, utili al conseguente corretto eseguimento della visita con il medico sportivo.

Alla fine della compilazione, cliccare il tasto INVIA. La scheda verrà automaticamente inviata nei nostri database e, in copia, alla sua casella di posta elettronica.

Si sconsiglia la prova con test da sforzo per coloro che abbiano eseguito la donazione del sangue da meno di 1 mese.

Si ricorda di:

portare con sè eventuali approfondimenti cardiologici passati;

di indossare abbigliamento comodo;

di evitare sforzi intensi il giorno della visita medico sportiva;

di radere il petto qualora particolarmente villoso

Il mancato preavviso  di disdetta ( almeno due giorni antecedenti ) comporta l’addebito della prestazione richiesta.

DATI ANAGRAFICI

Nome (*richiesto)

Cognome (*richiesto)

Codice Fiscale (*richiesto)

Nato il (*richiesto)

Nato a (*richiesto)

Residente a: (*richiesto)

Indirizzo (*richiesto)

Telefono (*richiesto)

Cellulare (*richiesto)

Attività lavorativa (*richiesto)

Email (richiesto) (*richiesto)

Sport per cui richiede la visita(*richiesto)

Società sportiva

N. carta di identità o patente (*richiesto)

se non in possesso documento del genitore


NOTIZIE RIGUARDANTI LA FAMIGLIA

 MALATTIE DI CUORE ICTUS (PARALISI) MORTE IMPROVVISA COLESTEROLO ALTO DIABETE IPERTENSIONE EPILESSIA ULCERA MALATTIE POLMONARI ASMA BRONCHIALE ALLERGIE MALATTIE RENALI MALATTIE DI SANGUE MALATTIE TIROIDEE TUMORI MALATTIE GENETICHE

Specifica chi della famiglia:

NOTIZIE RIGUARDANTI L'ATLETA

Fuma (*richiesto)
 si no

Quante sigarette? (*richiesto)

Da quanti anni? (*richiesto)

Fumava? (*richiesto)
 si no

Da quanto ha smesso?

Indichi la quantità di bevande alcoliche che beve al giorno

Quanti caffè beve al giorno

ATLETA DI SESSO FEMMINILE

Età della prima mestruazione

Data ultima mestruazione

Soffre di disturbi di ciclo?

Fa uso di anticoncezionali?


Le è mai stato riscontrato durante una visita medica

 MALATTIA CARDIACA SOFFIO CARDIACO IPERTENSIONE ARTERIOSA ARITMIE CARDIACHE

Specifichi ulteriori dettagli:

Sente attualmente o ha mai accusato nel passato alcuno dei seguenti disturbi durante la pratica dell'attinta sportiva?
 CAPOGIRI SVENIMENTI DIFFICOLTA' DI RESPIRO DOLORE DI COSTRIZIONE AL PETTO IRREGOLARITÀ' CARDIACHE

Altri sintomi

SOFFRE o HA MAI AVUTO
 ALLERGIE E-O ASMA INTERVENTI CHIRURGICI MALATTIE INTESTINO CALCOLI MALATTIE CUTANEE DIABETE SCOLIOSI LESIONI LEGAMENTI PUBALGIA TRAUMA CRANICO GRAVI TENDINITI STRAPPI MUSCOLARI FRATTURE ALLERGIE PATOLOGIE TIROIDEE

Specifichi ulteriori dettagli:

Altri sintomi

Fa uso di occhiali e/o lenti a contatto (*richiesto)
 si no

Attualmente sta assumendo farmaci, integratori alimentari, vitamine? (*richiesto)
 si no

Quali?

Prima visita medico sportiva? (*richiesto)
 si no

È sempre stato dichiarato idoneo nelle visite sportive precedenti?
 si no

Se no specificare anno e motivazione

Dichiara di non far uso di droghe illegali e di confermare l'anamnesi riportata? (*richiesto)

 si no

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